スイスチーズモデル

photo by Davidmack 医療行為において、最初から最後までミスがなく医療事故が発生しないことが理想です。しかしながら、各プロセスのなかで多くのスタッフがたずさわる現状では、事故率をゼロにすることは現実問題として難しい...